XX评估有限公司：
因抵押贷款目的，（委托人/产权人）委托你公司对
抵押价值进行评估，对上述房地产的法定优先受偿款情况，我们声明如下：
1、我们对声明的真实性、可靠性负责，并承诺对因该声明失实所造成的一切不良法律后果承担责任。
2、我们清晰地知道房地产抵押、担保及拖欠建设工程价款等债权的优先受偿权利的相关法律规定以及利害关系。
3、列入估价范围的宗地存在以下第种情况：
（1）截止年月日，列入估价范围的房地产无拖欠的建设工程价款，也未设立任何的抵押、担保等债权。
（2）截止年月日，列入估价范围的宗地已设立抵押、担保等债权，其基本情况为：
债权人
权利种类
权利范围
权利价值
设定日期
约定期限
4、本声明一式三份，委托方一份，估价公司二份。
声明人（委托人/产权人）：（盖章）
法定代表人：（签字盖章）
年月日